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Radicar una querella con Medicare

Puedes presentar comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare, tus comentarios ayudarán a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a seguir mejorando la calidad del programa Medicare.

Radicar una querella con Medicare

Solicitud de Reembolso por servicios Médicos

Para someter una solicitud de reembolso (en papel), por favor completa la Solicitud de Reembolso por servicios médicos y envíala junto al recibo del servicio, a la dirección/número de fax indicado abajo:

Triple-S Advantage, Inc.
Departamento de Reclamaciones
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922
Fax: (787) 993-3261

Formulario De Reembolso

Nombrar un representante

Para nombrar un representante para que radique una querella, solicite una determinación de cubierta o una apelación a nombre de un afiliado, ambos deben someter esta solicitud completando el siguiente formulario.

Formulario para nombrar un representante

Reglas para servicios fuera del área de cobertura

Planes HMO y Platino

Con excepciones limitadas, mientras seas afiliado de nuestro plan debes utilizar proveedores participantes para obtener tus servicios y cuidados médicos. Las únicas excepciones son emergencias, el cuidado necesario de urgencia cuando la red del plan no está disponible (por lo general, cuando te encuentres fuera del área de servicio del plan) y servicios de diálisis fuera del área de servicio.

Puedes obtener atención de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de servicios especializados no estén disponibles en nuestra red. Es necesaria una autorización previa. Tú o tu médico debe obtener la autorización previa. Comunícate con Servicio al Cliente para más información sobre cómo solicitar una autorización previa para servicios fuera de la red.

Para información detallada consulta tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.

Planes PPO

Como afiliado de nuestro plan, puedes elegir recibir tu cuidado médico de proveedores fuera de la red. Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y los mismos sean medicamente necesarios. Sin embargo, si utilizas un proveedor fuera de la red, tus desembolsos por los servicios cubiertos pueden ser mayores.

  • Puedes obtener cuidado de un proveedor fuera de la red, sin embargo, en la mayoría de los casos ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare, excepto en caso de cuidado de emergencia. Para servicios distintos a cuidado de emergencia nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si recibes cuidado de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, serás responsable del costo total de los servicios que reciba.
  • No necesitas obtener un referido o autorización previa cuando recibes cuidado médico de un proveedor fuera de la red.
  • Si estás utilizando un proveedor fuera de la red para servicios de emergencia, cuidado necesario de urgencia o diálisis fuera del área de servicio del plan, no tendrás que pagar un costo de copago/coaseguro mayor por el servicio.

Cubierta fuera de la red de farmacia

Para obtener tus medicamentos recetados debes visitar una de nuestras farmacias contratadas. Puedes visitar la farmacia de tu preferencia que este dentro de la lista de farmacias contratadas. Si deseas saber si la farmacia que seleccionaste es una que está dentro de nuestra lista de farmacias contratadas puedes verificar en nuestro Directorio de Proveedores o puedes comunicarte con nuestro Departamento de Servicio al Cliente libre de costo al 1- 888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00AM a 8:00PM. Audioimpedido deben llamar al 1-866-620-2520

Si obtienes tus Medicamentos en una farmacia fuera de la red – tendrás que pagar el costo total de tu receta y someternos una reclamación en papel.

Para someter una solicitud de reembolso (en papel), por favor completa la Solicitud de Reembolso de medicamentos y envíala junto al recibo de compra de la farmacia a la dirección/número de fax indicado abajo.

Por favor incluye tus recibos de compra con la solicitud. Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:

  • Nombre y número de contrato del asegurado que reciba el servicio
  • Fecha del servicio
  • Sello o membrete que tenga el nombre, la dirección de la farmacia
  • Número de receta
  • Nombre del medicamento
  • Cantidad despachada
  • Cantidad pagada
  • Razón para solicitar el reembolso
  • Para los servicios que requieren pre certificación, incluye una copia de la pre certificación
  • Dosis diaria
  • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
  • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta.

Triple-S Advantage

Departamento de Farmacia
PO Box 11320
San Juan, PR 00922
Fax: (787) 993-3262

Formulario de solicitud de reembolso de medicamentos

Servicios fuera del área de servicio a través del programa Blue Card®

Triple-S Advantage es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. Esto nos permite relacionarnos con otros Concesionarios de Blue Cross and Blue Shield (Host Blues) mediante el Programa Medicare Advantage. Cuando los asegurados obtienen servicios fuera del área de servicio, las reclamaciones serán procesadas por medio del Programa Medicare Advantage y pagadas de acuerdo a las reglas vigentes establecidas en las pólizas del Programa Medicare Advantage que apliquen en ese momento.

Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde puedes adquirir tu medicamento recetado como afiliado de nuestro plan. Por lo general, cubrimos medicamentos despachados en una farmacia no participante de la red sólo cuando no puedas utilizar una farmacia participante.

Para información detallada consulta tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.

Última actualización: 01/10/2016

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