Óptimo ELA-Plata (PPO)

El plan Óptimo ELA-Plata (PPO) es un plan Medicare Advantage dirigido a los retirados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (también conocido como ELA) y sus dependientes que provee todos los beneficios de Medicare Original Partes A y B con cubierta de medicamentos recetados Parte D sin la necesidad de obtener referidos. En este plan el asegurado tiene la libertad de acceder a todos los médicos y hospitales de la red de proveedores de Triple-S Advantage y de la Red de Blue Cross and Blue Shield a nivel nacional. La cubierta de Medicamentos provee una amplia variedad de medicamentos de marca, entre ellos, medicamentos para el manejo de disfunción eréctil. Además, ofrece beneficios suplementarios tales como cubierta para espejuelos y aparatos auditivos.

El Período Anual de Inscripción para los planes de ELA comienza el 3 de octubre y termina el 2 de diciembre de 2016.

¿Quién es elegible para este plan?

El plan Óptimo ELA-Plata (PPO) es un plan para beneficiarios con Parte A y B de Medicare que sean retirados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, o un dependiente elegible. El retirado de ELA debe recibir una contribución del Sistema Central de Retiro de ELA o del Sistema de Retiro de Maestros. También, debe residir en uno de los 78 municipios de Puerto Rico.

Para obtener mayor información sobre los copagos, coaseguros y para más detalles acerca de los beneficios y restricciones que aplican, refiérase a la Evidencia de Cubierta y el Resumen de Beneficios.

Algunos beneficios de este plan

  • $0 Prima Mensual luego de la aportación patronal de $100. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare
  • Servicios disponibles sin referidos
  • $25 Cuidado de emergencia
  • $0 Hospitalización
  • $0 Visitas a Médicos Primarios
  • $5 Visitas a Médicos Especialistas / $0 Clínica Salus
  • 0% Laboratorios
  • 0% Rayos X
  • 10% Equipo Médico Duradero
  • $1,000 de cubierta para Beneficio Dental Preventivo y Comprensivo
  • Un par de Espejuelos o Lentes de contacto o $200 cada 2 años
  • $400 cada 2 años para Beneficio de Aparatos Auditivos
  • Cubierta de Medicamentos Recetados
  • Medicamentos para la Disfunción Eréctil
  • Programa de Salud y Bienestar
  • Manejo de condiciones crónicas
  • Programa de Teleconsulta

Este es un breve resumen de carácter informativo y no sustituye ni modifica su Evidencia de Cubierta (EOC).

Documentos importantes para ti

Resumen de Beneficios (SB, por sus siglas en inglés)

El Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características del plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para un listado completo de nuestros beneficios, refiérase a la Evidencia de Cubierta.

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Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés)

Este documento le brinda los detalles de su cubierta de salud y de medicamentos recetados de Medicare anualmente. También le explica cómo obtener la cubierta de salud y de medicamentos recetados que necesita. Este es un documento legal.

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Notificación Anual de Cambios (ANOC, por sus siglas en inglés)

Un documento que se le envía al afiliado cada otoño con la información de los cambios a los beneficios, costos, proveedores y medicamentos recetados para el próximo año. El ANOC compara sus beneficios de salud y de medicamentos recetados y los costos con los del año próximo.

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Directorio de proveedores y farmacias 2017

Directorio de la Red Preferida de Proveedores

Un proveedor de la Red Preferida ha acordado brindarle su cubierta de cuidado de salud a un nivel de costo compartido más bajo que otros proveedores en la red.

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Directorio de la Red Preferida de Farmacias

Una farmacia de la red preferida ofrece medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan que pueden tener un nivel de costo compartido más bajo que en otras farmacias de red.

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Directorio de Proveedores

El Directorio de Proveedores es una lista de los proveedores en nuestra red tales como médicos, otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales, y facilidades de cuidado médico.

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Directorio de Farmacia

El Directorio de Farmacia le brinda una lista completa de las farmacias dentro de nuestra red, lo que significa que todas estas farmacias han acordado abastecer las recetas de medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan.

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Medicamentos

Formulario de Medicamentos

El formulario de medicamentos completo es una lista de todos los medicamentos cubiertos por nuestro plan y seleccionados junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

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Notificación de Cambios al Formulario

Nuestro plan debe proveer notificación de eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos de la Parte D incluidos en el formulario.

* Cambios efectivos al 7/1/2017

Criterios de Autorización Previa

Nuestro plan requiere que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación nuestra antes de presentar sus recetas de medicamentos. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. De necesitar la información contenida en este documento en español puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

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Criterios de Terapia Escalonada

En algunos casos, Triple-S Advantage requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Advantage pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Advantage entonces cubrirá el medicamento B. De necesitar la información contenida en este documento en español puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

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Clasificación por estrellas de Medicare

Uno de los objetivos más importantes del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) es lograr que la calidad de los planes Medicare Advantage sea transparente para sus beneficiarios. Para cumplir con este objetivo, los Planes Medicare Advantage son valorados cada año basándose en una escala de 1 a 5 estrellas. El Programa de Medicare valora el desempeño de los planes de salud y los planes de medicamentos recetados de Medicare en las diferentes categorías (por ejemplo, detectando y previniendo enfermedades, la valoración provista por los pacientes, la seguridad del paciente, el precio de los medicamentos y servicio al cliente). Esta puntuación proporciona una medida general de la calidad de un plan, y es un indicador acumulativo de la calidad de atención, acceso al cuidado, la capacidad de respuesta y la satisfacción de los beneficiarios del plan. Una estrella significa una calificación baja, mientras cinco estrellas es considerada una calificación excelente. Las clasificaciones de los planes se publican en la página de internet de Medicare para proporcionar a los beneficiarios información adicional para ayudarles a elegir entre los planes Medicare Advantage que se ofrecen en su área. Puede visitar www.medicare.gov para más información.

Si desea obtener información adicional sobre el rendimiento de nuestro plan comuníquese al 1-888-620-1919 (libre de costo) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

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Tarjetas de Identificación

Mientras sea afiliado de nuestro plan, debe usar la tarjeta de afiliado de Triple-S Advantage cada vez que reciba cualquier servicio cubierto y para las recetas médicas que obtiene en las farmacias de la red. No debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserve su tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. Si recibe los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de afiliado de Triple-S Advantage mientras sea afiliado del plan, es posible que deba pagar el costo completo.

Si su tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicio al Cliente y le enviaremos una nueva.

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Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE-SA- 16-12281

Última actualización: 08/08/2017