Medicamentos

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Formulario o Lista de Medicamentos

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Triple-S Advantage generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red y se sigan otras reglas del plan. Verifica tus medicamentos cubiertos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos para nuestros Planes de Medicare Advantage.

Formulario de Medicamentos

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Notificación de Cambios al Formulario

Nuestro plan debe proveer notificación de eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos de la Parte D incluidos en el formulario.

¿Puede haber cambios en el Formulario o Lista de Medicamentos?

Podemos hacer ciertos cambios a nuestro Formulario o Lista de Medicamentos durante el año. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían afectar cuáles medicamentos se cubren y cuánto pagarás cuando compres tus medicamentos. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían incluir:

  1. Añadir o eliminar medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos.
  2. Añadir restricciones a un medicamento tales como pre-autorizaciones, límite de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada en un medicamento.
  3. Mover un medicamento de un nivel de copago más alto a uno más bajo

Si eliminamos medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos, te notificaremos del cambio por lo menos 60 días por adelantado a la fecha en que el cambio será efectivo. Si se elimina un medicamento de nuestro Formulario o Lista de Medicamentos porque ha sido retirado del mercado, no te notificaremos con 60 días de antelación antes de quitar el medicamento del Formulario o Lista de Medicamentos.

¿Qué sucede si tu medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos?

Si tu medicamento no está listado en la copia del Formulario o Lista de Medicamentos que tienes en tu casa, verifica el Formulario o Lista de Medicamentos actualizado accediendo la página de tu plan (ver columna a la derecha), este documento se actualiza mensual. También puedes comunicarte con el Centro de Servicio al Afiliado para asegurarte de que el medicamento no está cubierto. Si Servicio al Afiliado te confirma que no cubrimos tu medicamento, tienes dos opciones:

  1. Puedes preguntarle a tu médico si te puede cambiar a otro medicamento cubierto por nosotros.
  2. Tú o tu médico pueden solicitar una excepción (un tipo de determinación de cubierta) para cubrir tu medicamento.

¿Cómo puedes solicitar una excepción?

Tú y tu médico, pueden pedirle al plan una excepción para que se cubra tu medicamento como lo deseas. Si tu médico indica que hay razones médicas para justificar solicitarnos la excepción, tu médico puede ayudarte a solicitar una excepción a la regla.

Hay diferentes tipos de excepciones que puedes solicitar:

  1. Que cubramos tu medicamento aunque no esté en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos y sea médicamente necesario. Medicamentos excluidos por medicare no se cubrirán por la cubierta de farmacia a menos que tenga una cubierta ampliada que cubra esos medicamentos excluidos.
  2. Si tu medicamento tiene un límite de cantidad puedes solicitar que obviemos el límite y cubramos más.
  3. Que te proveamos un nivel más alto de cubierta para tu medicamento. Esto reduciría la cantidad de copago que tienes que pagar.
  4. Si tu medicamento requiere que utilices un medicamento antes que lo recibas puedes solicitarnos que se obvie la terapia escalonada.

Por lo general, solo aprobaremos la solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos del plan o el medicamento de un nivel más bajo no serían tan efectivas para tratar tu condición y/o te provocarían efectos médicos adversos.

Si aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud, puedes apelar nuestra decisión. Consulta tu Evidencia de Cubierta para más información sobre cómo solicitar una apelación.

Determinaciones de Cubiertas y Excepciones

Descargar la solicitud     Completar en línea

¿Cómo puedes solicitar una determinación de cubierta?

Una determinación de cubierta es una decisión que Triple-S Advantage toma cuando no cubre o no paga todo o parte de un medicamento, vacuna u otro beneficio de la cubierta de farmacia de Medicare (Parte D).
Cuando hacemos una determinación de cubierta, estamos dando nuestra interpretación de cómo los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para los asegurados de nuestro Plan y cómo aplican a su situación específica.

Tú mismo puedes solicitar una determinación de cubierta, o la puede solicitar el médico que te receta; también puede hacerlo alguien a nombre tuyo. La persona que tú nombras será tu Representante Autorizado. Puedes nombrar a un pariente, amigo, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en tu nombre. Algunas personas pueden haber sido designadas por la ley del Estado para actuar en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre, entonces tú y esa persona deben firmar y fechar el formulario de nombramiento de un representante que le dé a la persona permiso legal para actuar como tu Representante Autorizado. Consulta tu Evidencia de Cubierta para más información sobre los procesos o comunícate con Servicio al Cliente.

Como parte del Manejo de Utilización de Triple-S Advantage para ayudar a controlar los costos del plan, algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser:

  • Pre Autorización: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan no puede cubrir el medicamento.
  • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 9 tabletas por 30 días por receta de sumatriptan 100mg tabs. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.
  • Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para dicha condición médica. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan ambas la misma condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.
  • Sustitución por genéricos: Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
  • Manejo de Terapia de Medicamentos: El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos.

Medicamentos que Requieren Pre-autorización

Triple-S Advantage requiere que tú o tu médico obtengan una pre-autorización (autorización previa) para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitas la aprobación de Triple-S Advantage antes de obtener estos medicamentos. Si no obtienes esta aprobación, Triple-S Advantage no cubrirá el medicamento.

Listado de Medicamentos que requieren pre-autorización

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¿Cuáles medicamentos requieren
pre-autorización?

Nuestro Formulario o Lista de Medicamentos identifica medicamentos que requieren pre-autorización con las siglas PA. De necesitar la información contenida en este documento en español puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

Medicamentos de Terapia Escalonada

En algunos casos, Triple-S Advantage requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Advantage pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Advantage entonces cubrirá el medicamento B.  De necesitar la información contenida en este documento en español puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

Listado de medicamentos de terapia escalonada

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¿Cuándo puedes solicitar un reembolso de tus medicamentos?

Puedes someter una reclamación en papel para el reembolso de los gastos por medicamentos bajo las situaciones descritas a continuación:

  1. Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red – tendrás que pagar el costo total de tu receta y someternos una reclamación en papel.
  2. Medicamentos pagados en su totalidad cuando no presentas tu tarjeta de afiliado- Si pagas el costo total por tus medicamentos (en vez del copago o coaseguro) porque no tenías tu tarjeta de afiliado al obtener tu receta, puedes solicitarnos que te reembolsemos nuestra parte del costo sometiendo una reclamación en papel.
  3. Medicamentos pagados en su totalidad bajo otras circunstancias – Si pagas el costo total de tus medicamentos (en vez de pagar solo tu copago o coaseguro) porque no están cubiertos por alguna razón (como por ejemplo, el medicamento no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a requisitos o límites de cubierta) y necesitas el medicamento de inmediato, puedes solicitar que te reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento sometiendo una reclamación en papel. En estas circunstancias, tu médico podría tener que someter documentos adicionales para apoyar tu solicitud.
  4. Medicamentos comprados a un precio especial – En raras ocasiones, cuando estás en la brecha de cubierta o en el periodo del deducible y has comprado un medicamento cubierto por la Parte D en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que está fuera del beneficio del Plan, puedes someter una reclamación en papel para que tus desembolsos califiquen para la cubierta catastrófica.
  5. Copagos por medicamentos provistos bajo un programa de ayuda del manufacturero al paciente – Si obtienes ayuda de un programa de ayuda al paciente, de un manufacturero de medicamentos, fuera del beneficio del Plan para tus copagos o coaseguros, puedes someter una reclamación en papel para que tus desembolsos califiquen para tu cubierta catastrófica.

Para someter una solicitud de reembolso, puedes utilizar el formulario de Solicitud de Reembolso y envíalo junto al recibo original de compra de la farmacia a la dirección o número de fax indicado abajo.

Triple-S Advantage

Departamento de Farmacia

PO Box 11320
San Juan, PR 00922
Fax: (787) 993-3262

Solicitud de Reembolso de Medicamentos

¿Cómo puedes someter una reclamación en papel?

Por favor incluye tus recibos de compra con tu solicitud.
Envía tu solicitud de reembolso a la siguiente dirección:

Triple-S Advantage

Departamento de Reembolsos

PO Box 11320
San Juan, PR 00922
Fax: (787) 993-3262

Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:

  • Nombre y número de contrato del asegurado que reciba el servicio
  • Fecha del servicio
  • Sello o membrete que tenga el nombre y la dirección de la farmacia
  • Número de receta
  • Nombre del medicamento
  • Cantidad despachada
  • Cantidad pagada
  • Razón para solicitar el reembolso
  • Para los servicios que requieren pre certificación, incluye una copia de la pre certificación
    Dosis diaria
  • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
  • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta

¿Como puedes obtener un suplido Provisional?

Para ser elegible para un suplido provisional, usted tiene que cumplir con los siguientes dos requisitos:

1. El cambio en su cubierta de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios:

  • El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del
    plan.
  • – o – el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de algún modo (la Sección 4 de este capítulo habla sobre las restricciones).

2. Usted tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

    a. Para afiliados que son nuevos en el plan o estaban en el plan el año pasado y no resida en una institución de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés):

    • Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaban en el plan el año pasado. Este suplido provisional será por un máximo de 30 días de suplido. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples despachos hasta proveer un máximo de 30 días de medicamentos. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red.

    b. Para aquellos asegurados que son nuevos o estaban en el plan el año pasado y que son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo:

    • Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaban en el plan el año pasado. El suplido total será por un máximo de suplido de 91 días y puede ser un suplido de hasta 98 días, dependiendo del incremento de despacho. Si su receta es por menos días, permitimos varias repeticiones que proporcionan hasta un máximo de suplido de 91 días (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en pequeñas cantidades para evitar el desperdicio.)

    c. Para aquellos que han sido asegurados del plan por más de 90 días y son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo y necesitan un suplido de inmediato:

    • Le cubriremos un suplido de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Esto será además del suplido de transición de una facilidad de cuidado a largo plazo descrita antes.

    d. Para beneficiarios nuevos o los que estaban con nosotros el año anterior con:

    • Cambios en el Nivel de Cuidado – incluir los siguientes cambios de un tratamiento a otro:
      • Afiliados dados de alta del hospital a un hogar
      • Afiliados que terminan una estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo Medicare Parte A (incluyendo cargos de farmacia), y vuelven a la cubierta bajo Parte D.
      • Afiliados que dejan su hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B.
      • Afiliados que terminan una facilidad de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés) y regresan a la comunidad.
      • Afiliados que son dados de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos altamente individualizado.

Cubriremos un suplido de transición de 30 días que será provisto a afiliados activos con Cambio en el Nivel de Cuidado.

Durante el tiempo que usted va a recibir un suplido temporero de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suplido temporero se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan para que le hagan una excepción y le cubran sus medicamentos actuales. Las secciones a continuación hablan más acerca de estas opciones.

Si tu medicamento no está incluido en el listado de medicamentos

Primero consulta tu médico. Puede haber otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de efectivo para ti. Puedes llamar al Centro de Servicios al Afiliado para solicitar la lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que tu médico identifique un medicamento cubierto que puede ser igual de efectivo para ti.

Medicamentos por Correo

Es un servicio que te permite ordenar medicamentos por correo para que sean entregados en tu hogar. Triple-S Advantage ofrece el servicio de farmacia por correo a través de Walgreens Mail Service

¿Por qué es conveniente?

El servicio es conveniente porque hace posible que recibas tus medicamentos directamente en tu hogar dentro de un período no mayor de 14 días (desde la fecha en que tu orden sea procesada).

Proceso para solicitar el Servicio

  1. Se requiere que el médico le prepare al afiliado dos recetas. Una receta suplido de 30 días (comprar de inmediato) y una segunda receta suplido 90 días con un máximo de tres repeticiones (para enviar a Walgreens Mail Service farmacia de servicio por correo).
  2. Para receta enviada por fax, el medico tiene que utilizar el Formulario de fax para el doctor, que puede acceder a través de www.walgreens.com/MailService, completarlo y enviarlo desde la oficina del médico al facsímile 1-800-332-9581.
  3. Si el medico envía la receta por fax sin utilizar el Formulario de fax para el doctor, entonces requiere que envié la receta original por correo.
  4. Si el médico tiene eprescribing (recetas electrónicas) puede enviar por internet a Walgreens Mail Service, Inc. 03397.
  5. Si es la primera vez que solicita el servicio de medicamentos por Correo puede registrarse:
  6. Para repeticiones:
    • Puede solicitar que se procesen automáticamente. Para que se procesen automáticamente, haga un circulo alrededor de la palabra Repetición Automática en el Formulario de inscripción bajo Orden de Preferencia
    • Contactar a Walgreens Mail Service Pharmacy al 1-800-345-1985, 15 días antes que se le terminen los medicamentos.
  7. El Formulario de Inscripción y Orden Para Surtir Recetas que se encuentra en www.walgreens.com/MailService puede ser completado por el afiliado o su representante autorizado.
    • Seleccionar el método de pago al someter el Formulario.
    • Una vez completado el formulario envíelo por correo con la receta original.
  8. Walgreens solo puede recibir las recetas por eprescribing (receta electrónica), correo postal (receta original) o a través de fax utilizando el Formulario de fax para el doctor que se encuentra en www.walgreens.com/MailService.

¿Cómo puedo solicitar el Servicio?

  1. Por Internet en : www.walgreens.com/MailService
  2. Por Teléfono libre de cargos al 1-800-345-1985.
  3. A través de oficina médica enviando el Formulario de fax para el doctor al facsímile 1-800-332-9581.
  4. Por correo enviando Formulario de inscripción y receta original a:

    Walgreens Mail Service

    Walgreens P.O. Box 29061
    Phoenix, AZ 85038-9061.

Nota: Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) no aplica para Puerto Rico.

Autorizado por la Comisión Estatal de Elecciones CEE SA -16-12054

Última actualización: 08/08/2017

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