Detengamos el fraude a Medicare

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Fraude, desperdicio y abuso

El fraude, desperdicio o abuso en contra de los seguros de salud nos afecta a todos. ¡Ayúdenos a Detectarlo!

El fraude, desperdicio y el abuso le afectan adversamente a usted como beneficiario, a los planes de salud y a las entidades que prestan servicios. Los recursos de salud en ocasiones son limitados, por lo que es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de estos recursos puede tener como consecuencia una pobre calidad en los servicios médicos.

Por tanto, es importante que cualquier acto ilegal o fraudulento se informe inmediatamente.

Triple-S Advantage tiene el firme compromiso de disminuir y controlar la incidencia del fraude, desperdicio en la industria de los seguros de salud. A esos efectos, nuestra organización cuenta con un equipo de profesionales adiestrados y con experiencia en investigaciones que interactúan con las agencias locales y federales y otras compañías de seguro para detectar, prevenir, investigar y procesar los casos de fraude, desperdicio y abuso.

¿Qué es fraude?

El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero, mediante engaño u otro medio injusto. Conlleva la intención de engañar o hacer falsas representaciones con el propósito de obtener un beneficio.

Por ejemplo:

  • Facturación de servicios y procedimientos no realizados; facturación de suplidos o medicamentos no despachados.
  • Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos.
  • Facturación de un servicio de mayor complejidad (más costoso) del que se prestó para obtener un pago mayor (upcoding).
  • Presentar documentos falsos con el fin de obtener reembolsos.
  • Facturación del mismo servicio en más de una ocasión.
  • Presentar una solicitud de ingreso al plan de salud con información falsa.
  • Facturación de una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.
  • Hacer una falsa representación de productos o beneficios del plan o del proceso de afiliación.

¿Qué es desperdicio?

Es el uso o consumo inapropiado o inconsciente; el malgasto de recursos o beneficios.

Por ejemplo:

  • Un médico, (sin conocimiento de que existe una alternativa genérica) consistentemente receta un medicamento de alto costo en vez de uno más económico en el formulario.

¿Qué es abuso?

Se define como uso excesivo e impropio de recursos o servicios en una forma contraria a las prácticas usuales para obtener beneficio. Esto resulta en costos innecesarios para el sistema del cuidado de salud.

Por ejemplo:

  • Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no necesarios clínicamente.
  • Incluir en una orden pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica.
  • Pago por servicios que no cumplen con los estándares generales de cuidado de salud.
  • Que un empleado utilice recursos corporativos para uso personal no relacionado a su trabajo.

¿Qué puedo hacer para evitar el fraude y el abuso?

  1. Lea cuidadosamente su historial de servicios y medicamentos, verifique que la información sea correcta y refiera cualquier reclamación sospechosa a Triple-S Advantage.
  2. Proteja su tarjeta de plan médico como si fuera su tarjeta de crédito. Nunca ofrezca la información de su plan médico a personas desconocidas o personas que le llamen por teléfono.
  3. Relaciónese con los términos de su cubierta y conserve copia de los estudios médicos para que no duplique servicios.  Si visita varios médicos, guarde copia de los resultados de sus laboratorios u otras pruebas y tenga a mano una lista de los medicamentos que toma. De este modo no tiene que repetir pruebas que le consumen tiempo y dinero. ¡Participe más en su cuidado de salud!
  4. Verifique la información  antes de firmar cualquier solicitud de seguro o reclamación de servicios de salud.  Nunca firme un documento en blanco. Asegúrese de conocer bien qué es lo que está firmando.
  5. Cuidado con los servicios médicos “gratuitos”. Personas pudieran utilizar esta estrategia para obtener información suya.

¿Cómo informar posibles casos de fraude, desperdicio o abuso?

Si usted tiene información o sospecha de algún posible fraude, desperdicio o abuso, puede comunicarse con la Unidad de Fraude y Abuso de la Oficina de Cumplimiento a través de la siguiente líneas efectivas de comunicación:

Al llamar o escribirnos es importante que nos provea la siguiente información:

  • Su nombre, número de contrato, teléfono y dirección
  • Proveernos su información de contacto es opcional, usted puede completar el reporte de forma anónima. Sin embargo, puede asistirnos de ser necesario comunicarnos con usted para obtener algún detalle de su referido
  • Nombre de la persona o entidad que incurre en la acción posiblemente fraudulenta
  • Resumen del acto sospechoso (incluya fechas, y en qué consiste)
  • Forma en que obtuvo la información o cómo se enteró del acto sospechoso
  • Documentos que puede proveer para facilitar la investigación

Su llamada será manejada de manera estrictamente confidencial, no tomaremos ningún tipo de represalia, intimidación, ni discriminación contra usted.

Es nuestro deber hacer buena utilización del plan de salud.  ¡El  fraude lo pagamos todos!

Para más información puede acceder a los siguientes enlaces:

Ayude a Detener el Fraude
Como Prevenir el Robo de Identidad
Prevenga el Fraude con los Suministros Médicos por Correo
Proteja a Futuras Generaciones
¡Protege tu identidad!
Protocolo contra la Explotación Financiera de Personas de Edad Avanzada o Adultos con Impedimentos

Última actualización: 13/06/2017

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