Apelaciones y Querellas

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Proceso de querellas

El proceso de quejas o querellas se utiliza solamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados a la calidad del cuidado de salud, tiempos de espera y el servicio al cliente que recibes. También se puede utilizar para expresar insatisfacción general sobre el diseño de los beneficios del plan, los copagos establecidos y el servicio recibido en una farmacia. La querella debe ser radicada dentro de 60 días de haber sucedido el evento o incidente.

Por ejemplo, quejas sobre nuestra red de proveedores o farmacias, incluyendo quejas sobre la calidad de tu cuidado de salud. Este tipo de queja no envuelve una Determinación Organizacional o una Determinación de Cubierta de Parte D o una disputa de pago.

Tu solicitud por escrito debe incluir: nombre, dirección postal, número de afiliado, la o las razones de la queja y cualquier otra evidencia que desees incluir con una breve descripción del problema que motiva tu queja. También, incluye los nombres de las personas envueltas, la fecha del incidente, copia de documentos y otra información relevante que pueda ayudar en nuestra investigación.

Para información detallada sobre apelaciones y querellas puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado y/o referirte al Capítulo 9, Sección 5, 6 y 7 de tu Evidencia de Cubierta. Para el plan Optimo y Basic, refiérete al Capítulo 7, Sección 4, 5 y 9 de tu Evidencia de Cubierta.

¿Cómo radicar una querella con mi plan?

  • Puedes llamar al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm y para Audioimpedidos con equipo especial comunicarse vía TTY/TDD al 1-866-620-2520
  • Puedes enviar un correo electrónico a appeals-grievances@sssadvantage.com
  • Puedes enviar un fax al (787) 993-3261
  • Puedes enviar un carta por correo:
Triple-S Advantage

Departamento de Querellas y Apelaciones

PO Box 11320
San Juan, PR 00922

¿Cómo radicar una querella con Medicare?

Puedes presentar comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare, tus comentarios ayudarán a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a seguir mejorando la calidad del programa Medicare.

Radicar una querella con Medicare


Proceso para radicar una apelación

La determinación inicial del plan es el punto de partida para trabajar con las solicitudes que puedas tener sobre cubrir un servicio o cuidado médico de la Parte C que usted necesita o pagar por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste. Las decisiones iniciales acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman “determinaciones de la organización”. Con esta decisión, nosotros explicamos si le proveeremos el cuidado médico o servicio de la Parte C que usted solicita o si pagaremos por cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibió.

Si tomamos una decisión de cubierta y no estas satisfecho, puedes apelar la decisión. Una apelación es la manera formal de solicitarnos una revisión para cambiar nuestra determinación inicial de cubierta o pago.

Nosotros revisaremos la decisión cubierta o pago inicial y verificaremos la regulación utilizada en el procesamiento de la decisión y si estuvo adecuada.

Tu Apelación será revisada por un revisor diferente al primero. Nosotros completaremos la revisión y te informaremos sobre la determinación.

Para información detallada sobre apelaciones y querellas puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado y/o referirte al Capítulo 9, Sección 5, 6 y 7 de tu Evidencia de Cubierta. Para el plan Optimo y Basic, refiérete al Capítulo 7, Sección 4, 5 y 9 de tu Evidencia de Cubierta.

¿Cómo radicar una apelación?

Puedes enviar información por escrito utilizando cualquiera de las formas a continuación:

  • Puedes llamar a 1-888-620-1919 para radicar una apelación verbalmente de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm y para los Audioimpedidos con equipo especial comunicarse vía TTY/TDD 1-866-620-2520.
  • Puedes enviar un correo electrónico a appeals-grievances@sssadvantage.com
  • Puedes enviar un Fax a (787) 993-3261
  • Puedes enviar un carta por correo:
Triple-S Advantage

Departamento de Querellas y Apelaciones

PO Box 11320
San Juan, PR 00922

Nombramiento de representante

Si un afiliado desea nombrar un representante para que radique una querella, debe solicitar una determinación de cubierta o excepción o solicitar una apelación en su nombre, el afiliado y la persona que acepta la representación deben completar el formulario que incluye (o equivalente por escrito) y someter su solicitud.

  • Puedes llamar al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm para radicar una apelación verbalmente y para los Audioimpedidos con equipo especial comunicarse vía TTY/TDD al 1-866-620-2520.
  • Puedes enviar un carta por correo:
Triple-S Advantage

Departamento de Querellas y Apelaciones

PO Box 11320M
San Juan, PR 00922
Formulario de Nombramiento de un Representante

Proceso de apelación para medicamentos de la Parte D

¿Cómo radicar una apelación de medicamento (Parte D)?

Si no estás de acuerdo con la decisión de denegación de cubierta de medicamentos o de pago que ya recibiste puedes radicar una apelación y detener los servicios que estás recibiendo.

Por ejemplo, podrías solicitar una apelación si nosotros no pagamos por un medicamento o servicio que entiendes deberías recibir. Tienes 60 días para solicitar una apelación de medicamentos de Parte D.

  • Si apelas una decisión que hemos hecho sobre un medicamento de la Parte D, tu o tu médico deben decidir si necesitas una apelación rápida. Tú, tu médico o tu representante pueden preguntar por una apelación rápida.
  • Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D – nosotros tenemos 72 horas para decidir, pero decidiremos antes si tu condición de salud así lo requiere. Si no decidimos dentro de 72 horas, tu solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de apelación.
  • Para una decisión estándar acerca de un medicamento de la Parte D – nosotros tenemos 7 días para decidir, pero decidiremos antes si tu condición de salud así nos lo requiere. Si no te informamos nuestra decisión dentro de 7 días, tu solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de apelación.

Para información detallada sobre las apelaciones de medicamentos de Parte D, puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Cliente o referirte al Capitulo 9, Sección 7.5 de tu Evidencia de Cubierta.

  • Puedes llamar al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm para radicar una apelación verbal, para Audioimpedidos con equipo especial comunicarse vía TTY/TDD al 1-866-620-2520.
Formulario para solicitar una Apelación de Medicamento de la Parte D
Triple-S Advantage

Departamento de Querellas y Apelaciones

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San Juan, PR 00922

¿Cómo obtener el número de querellas, apelaciones y excepciones radicadas en Triple S Advantage?

Como afiliado de nuestro plan, tienes derecho a obtener varios tipos de información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage.

Si deseas esta información, puedes llamar al Departamento de Servicio al Cliente: lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm al 1-888-620-1919 y para Audioimpedidos con equipo especial de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520 y solicitar la información relacionada a las Querellas, Apelaciones y Excepciones radicadas ante el Plan.

Última actualización: 21/02/2017

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