Óptimo Plus (PPO)

¿Por qué elegir Óptimo Plus (PPO)?

Un plan que te da la libertad de visitar proveedores dentro y fuera de la red en Puerto Rico y los Estados Unidos, sin referidos. Óptimo Plus (PPO) es un plan con $0 prima mensual, copagos accesibles y algunos beneficios suplementarios para cuidar tu salud como $0 copago en medicamentos, espejuelos, procedimientos dentales y transportación.

  • $0 copago en: Especialistas*, Medicamentos Recetados**
  • $1,700 al año para dental comprensivo (incluye implantes individuales)
  • $400 al año para espejuelos o lentes de contacto
  • $1,250 al año para aparatos auditivos
  • 24 viajes al año a destinos médicos
  • Medicamentos de disfunción eréctil

Para comparar este y otros planes haz clic aquí

¿Quién es elegible para este plan?

  • Beneficiarios con Partes A y B de Medicare 
  • Residentes en uno de los 78 municipios de Puerto Rico
  • Que sea un ciudadano de los Estados Unidos o está legalmente en los Estados Unidos

Para obtener más información sobre los copagos, coaseguros y para más detalles acerca de los beneficios y restricciones que aplican, lee la Evidencia de Cubierta y el Resumen de Beneficios.

*Copago/coaseguro aplica a servicios provistos en clínicas SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

**Aplica a la Red Preferida de Farmacias en los Niveles 1, 2 & 6.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llama al 1-888-620-1919 (TTY 1-866-620-2520) para más información. Este es un breve resumen de carácter informativo y no sustituye ni modifica la Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés).

Documentos importantes para ti

Resumen de Beneficios (SB, por sus siglas en inglés)

El Resumen de Beneficios te informa sobre algunas de las características del plan. No incluye todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para un listado completo de los beneficios, refiérete a la Evidencia de Cubierta.

DESCARGAR RESUMEN DE BENEFICIOS

Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés)

Este documento te brinda detalles de la cubierta de salud y de medicamentos recetados de Medicare anualmente. También te explica cómo obtener la cubierta de salud y de medicamentos recetados que necesitas. Este es un documento legal importante.

DESCARGAR EVIDENCIA DE CUBIERTA

Notificación Anual de Cambios (ANOC, por sus siglas en inglés)

Un documento que se le envía al afiliado cada otoño con la información de los cambios de su cubierta actual en los beneficios, costos, proveedores y medicamentos recetados para el próximo año. El ANOC compara tus beneficios de salud y de medicamentos recetados y los costos actuales con los del próximo año.

DESCARGAR NOTIFICACIÓN ANUAL DE CAMBIOS

Listado de Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés)

La lista de Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), te informa sobre las marcas, manufactureros de equipos y suplidos médicos cubiertas en este plan, según descrito en tu Evidencia de Cubierta.

DESCARGAR LISTADO DE EQUIPO MÉDICO DURADERO

Directorio de Proveedores y Farmacias 2024

Directorio de Proveedores

Este documento te provee un listado de todos nuestros proveedores contratados para el cuidado de tu salud como médicos de cuidado primario, especialistas, hospitales, facilidades ambulatorias entre otros profesionales de la salud. Este directorio contiene proveedores contratados y proveedores de la red preferida.

DESCARGAR DIRECTORIO DE PROVEEDORES

Red de Farmacias

El Directorio de Farmacias te brinda una lista completa de las farmacias dentro de nuestra red, lo que significa que todas estas farmacias han acordado abastecer las recetas de medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan. Este directorio contiene farmacias contratadas y farmacias de la red preferida.

DESCARGAR DIRECTORIO DE PROVEEDORES

Medicamentos

Formulario de Medicamentos

El formulario completo lista todos los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Estos medicamentos fueron seleccionados en consulta junto con un equipo de proveedores de atención médica y representan las terapias recetadas que se consideran necesarias para un programa de tratamiento de calidad.

DESCARGAR FORMULARIO DE MEDICAMENTOS

Notificación de Cambios al Formulario

Nuestro plan debe proveer notificación de eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos de la Parte D incluidos en el formulario.

Cambios Efectivos al 2/1/2024

Criterios de Autorización Previa

Nuestro plan requiere que tú o tu médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitarás la aprobación nuestra antes de presentar tus recetas de medicamentos. Si no obtienes la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

De necesitar la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520.

DESCARGAR CRITERIOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA

Criterios de Terapia Escalonada

En algunos casos, Triple-S Advantage requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Advantage pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Advantage entonces cubrirá el medicamento B.

De necesitar la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

DESCARGAR CRITERIOS DE TERAPIA ESCALONADA

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Cuentas con:

Al completar este formulario, como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.

Tu selección NO te obliga a afiliarte a un plan, no afecta tu afiliación actual, y no te afiliará en otro plan de Medicare.

Última actualización: 15/10/2023